Стоимость медицинской помощи, оказанной по ОМС

Какие виды медицинской помощи и медуслуг оплачиваются за счет федерального и за счет местных бюджетов?

По своему полису ОМС каждый человек может бесплатно пользоваться услугами скорой помощи, получать амбулаторно-поликлиническую помощь, в т. ч. и на дому, а также посещать дневной стационар. Кроме того, полис гарантирует бесплатную плановую госпитализацию в больницу.

Чтобы страховка не подвела. Обеспечит ли полис ОМС качественную медпомощь Отдельное внимание программа обязательного медицинского страхования уделяет беременным женщинам, поэтому такая сложная медицинская манипуляция, как ведение родов, также оплачивается за счёт средств ОМС.

В ОМС не входит: лечение заболеваний, передающихся половым путём, туберкулёза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретённого иммунодефицита, психических расстройств и расстройств поведения. Однако лечение этих заболеваний для граждан РФ тоже бесплатные, поскольку оплачиваются из бюджета субъектов РФ.

Право на бесплатную медицинскую помощь гарантируется 41 статьей Конституции РФ. Но что входит в понятие «бесплатная медицина», если на практике за многое приходится платить?

Согласно закону пациенты имеют право на следующие бесплатные медицинские услуги:

  • экстренная помощь (скорая помощь)
  • амбулаторная помощь в поликлинике (обследования и лечение)
  • стационарная медицинская помощь:
  1. — аборты, беременность и роды
  2. — при обострении хронических и острых заболеваний, отравлениях, травмах, требующих интенсивной терапии или круглосуточного медицинского наблюдения
  3. — плановая госпитализация
  • высокотехнологичная медицинская помощь, включая применение сложных и уникальных методов лечения, новых технологий и техники
  • медицинская помощь людям с неизлечимыми заболеваниями.

Полный перечень случаев, при которых вам положена бесплатная медицинская помощь, включен в базовую программу обязательного медицинского страхования. Чтобы свериться с этим списком, вы можете обратиться в свою страховую компанию (номер телефона компании вы найдете в своем полисе).

Учтите, что вы также имеете право на бесплатное получение лекарств, если ваше заболевание является редким, сокращающим жизнь или приводящим к инвалидности. Перечень жизненно необходимых и важнейших препаратов утвержден государством и прописан в тексте закона.

За другие услуги и лекарства вам придется заплатить.

За счет субвенций из федерального и региональных бюджетов осуществляется финансовое обеспечение многих медицинских услуг и лечения. Данные нормативы закреплены в Программе государственных гарантий бесплатной помощи на ближайшие 3 года (включая 2017 год). За счет средств федерального бюджета оплачиваются следующие виды медпомощи:

  • Высокотехнологичная, которая не включена в базовую программу по ОМС;
  • Скорая, в том числе специализированная, первичная медико-санитарная для граждан, проживающих в закрытых населенных пунктах, на территориях с вредными химическими и биологическими факторами;
  • Эвакуация;
  • Лечение застрахованных лиц за пределами государства;
  • Терапия в санаторно-курортных условиях;
  • Донорские пересадки.

Кроме того, на федеральные бюджетные средства осуществляется закупка различных жизненно важных лекарственных препаратов, в том числе антивирусных, антибактериальных, противотуберкулезных. Обеспечение граждан льготными лекарствами, которые отпускаются в аптеках бесплатно по рецепту лечащего врача (при условии, что гражданин является по праву льготником) осуществляется за счет региональных бюджетных средств.

  • Скорая, в том числе санитарно-авиационная эвакуация;
  • Скорая для лиц, не имеющих полиса ОМС и не зарегистрированных в системе;
  • Первичная медико-санитарная или специализированная;
  • Паллиативная;
  • Высокотехнологичная для лиц, проходящих лечение в медучреждениях, подведомственных исполнительным органам.

Местные бюджеты включают также такие статьи расходов, как обеспечение лекарственными средствами, необходимыми обследованиями и терапией детей из детских домов, детей-инвалидов из соответствующих учреждений, сирот, оставшихся без попечения. Медицинские осмотры при процедуре усыновления (оформления приемной семьи, патроната) осуществляются за счет бюджетных средств, точно так же как и медосмотры призывников и граждан, желающих служить по контракту, медосмотры граждан, поступающих в учебные заведения.

Установлен порядок оказания медпомощи за счет местных бюджетов в организациях, которые находятся в ведении органов исполнительной власти субъектов, органов местного самоуправления (кроме той помощи, которая оказывается в рамках ОМС). К таким заведениям относятся лепрозории, центры профилактики борьбы со СПИДом, центры репродукции и здоровья семьи, бюро судмедэкспертизы, центры переливания крови и т.д.

Для каждого вида помощи и медуслуг установлены свои тарифы. О том, как они рассчитываются, регулируются и устанавливаются, а также об их размере можно прочитать в статье по ссылке.

Способы получения информации о стоимости лечения по ОМС

Государственная программа информирования граждан о том, сколько стоят «бесплатные» медицинские услуги была запущена в действие 25.07.2014 г. по заданию Президента РФ — «Поручение № Пр-1788». А 28.07.2014 г. вышел в свет Приказ ФФОМС № 108 «О внедрении системы информирования застрахованных лиц о стоимости медицинской помощи».

  • Перегрузка медицинского персонала, вынужденного подсчитывать объем и стоимость услуг для каждого пациента, выписывать справки, разъяснять их назначение, собирать подписи о получении или отказе;
  • Непонимание и настороженное отношение пациентов к справкам. Одни спрашивали, что с ними делать; другие принимали их за счет для оплаты из своего кармана; третьи поражались, как дешево оцениваются услуги по полису обязательного медицинского страхования.

Первые трудности были преодолены. В 2015 году лечебные учреждения практически всех регионов России вошли в систему обязательного информирования пациентов о стоимости помощи, оказанной им по полисам ОМС.

Программа, разработка которой была инициативой Президента РФ, способствует решению нескольких задач. Так, необходимость информирования первоначально объяснялась психологическими факторами: зная стоимость услуг страховой медицины, граждане начнут с пониманием относиться к расходу бюджетных средств, беречь свое здоровье и т.п.

Но такая мера преследует прежде всего практическую цель: установление контроля над расходованием бюджетных средств государства медицинского назначения. Получая справку о помощи, которая была ему оказана, пациент тем самым узнает, какую сумму перечисляет страховой фонд для его лечения, соответствует ли объем и качество услуг государственным гарантиям.

Получая информацию о медицинской помощи через личный кабинет на сайте госуслуг гражданин может обнаружить услуги, которые ему не оказывались, но записаны в его книжке. По мнению экспертов, лечебные учреждения занимаются приписками, чтобы привлечь дополнительные средства финансирования своих насущных нужд. Поэтому такая база полезна и для органов госконтроля. Расход средств ФФОМС становится прозрачным, легче поддается учету и регулированию.

Выдача справок по объему оказанных медицинских услуг осуществляется по приказу ФФОМС от 19.10 2015 г. № 196 на основании «Правил обязательного медицинского страхования» в новой редакции, утвержденной приказом № 536н МЗ РФ от 6 августа 2015 года. Указанная информация выдается страховой фирмой, оформившей полис, медицинской организацией, осуществлявшей лечебную деятельность или на портале госуслуг и на сайтах страховых компаний, где пациент может создать личный кабинет и получать по запросу все сведения в электронном виде.

Запрашиваемая информация на бумажном носителе предоставляется только по письменному заявлению гражданина (или его представителей с юридически заверенной доверенностью), при предъявлении паспорта. Получение удостоверяется распиской пациента. Содержание такой справки включает в себя личные данные пациента и перечисление лечебно-диагностических процедур с указанием их стоимости.

Порядок оформления возврата

Для гражданина РФ до 14 лет необходимы:

  • свидетельство о рождении
  • паспорт законного представителя (например, одного из родителей)
  • СНИЛС (при наличии).

Для гражданина РФ старше 14 лет необходимы:

  • паспорт гражданина РФ
  • СНИЛС (при наличии).

Перечень документов для ребенка до 14 лет:

  • заявление на имя главного врача медицинской организации
  • полис ОМС (оригинал и копия)
  • свидетельство о рождении
  • документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка (например, родителя)
  • СНИЛС (при наличии).

Перечень документов для граждан старше 14 лет:

  • заявление на имя главного врача медицинской организации
  • полис ОМС (оригинал и копия)
  • паспорт гражданина РФ
  • СНИЛС (при наличии).

Отказать в прикреплении могут, если выбранная поликлиника переполнена и находится не в районе вашего проживания. Вы вправе потребовать письменный отказ, на основе которого сможете пожаловаться в страховую компанию, Министерство здравоохранения или Росздравнадзор.

Стоимость медицинской помощи, оказанной по ОМС

Есть и такой нюанс: если вдруг человек попал в беду — потерял сознание, получил перелом, почувствовал боли в сердце, был травмирован и т. д., он может вызвать скорую помощь или обратиться в травмпункт, и там его обязаны принять даже без предъявления полиса ОМС. Экстренная медицинская помощь оказывается незамедлительно и без бюрократических проволочек. Полис, возможно, попросят предъявить позже, когда жизни и состоянию здоровья человека ничего не будет угрожать.

С 2011 года в России действует полис ОМС единого образца — это значит, что его действие распространяется на всей территории страны, и человеку, оказавшемуся в другом регионе, могут оказать необходимую медицинскую помощь по предъявлению полиса ОМС.

В обоих случаях для получения денежных средств требуется подача заявления вместе с необходимыми документами. Различия будут заключаться только в том, куда обращаться, и в индивидуальном порядке приема этих заявлений.

Для возврата сумму по полису ОМС нужно обращаться в страховую компанию, указанную в полисе. При подаче заявления потребуется:

  • личный паспорт гражданина;
  • непосредственно сам полис;
  • документы, подтверждающие оплату медицинской помощи;
  • справка медицинской организации, в которой указано оказанное лечение, диагноз и прочие сведения о болезни человека.

На основании предоставленных документов и заявления страховая компания должна его рассмотреть и принять решение о возврате денежных средств.

Для получения налогового вычета необходимо обращаться в налоговые органы. При этом обращаться нужно в следующем году за тем, в котором проводилось лечение, но не позднее 3 лет. Для этого нужно подать заявление, а также представить следующие документы:

  • заполненную декларацию о доходах за прошедший год;
  • личный паспорт гражданина;
  • платежные документы, подтверждающий факт оплаты лечения;
  • договор об оказании услуг;
  • заверенную копию лицензии медицинского учреждения.

Также можно компенсировать оплаченное лечение не только свое, но и супруга, родителей или несовершеннолетних детей. Организация должна иметь соответствующую лицензию. Других способов вернуть деньги по полису не существует.

Во сколько обходится лечение пациента?

Деньги для фондов обязательного медицинского страхования поступают из нескольких источников. Предприятия отчисляют на эти нужды 5,1% фондов заработной платы для оказания медицинской помощи своим сотрудникам и их семьям. Государственный бюджет финансирует лечение неработающих граждан, некоторые виды социально-опасных болезней (ВИЧ, туберкулез и др.).

На основании подписанного Президентом РФ закона от 3 июля 2016 г. № 286-ФЗ с 1 января 2017 года высокотехнологичное бесплатное обслуживание пациентов будет оплачиваться не государственным бюджетом, а ФФОМС. Отдельные регионы вносят дополнительные средства в территориальные фонды ОМС для расширения возможностей бесплатного лечения своего населения.

О проблемах распределения средств в системе ОМС свидетельствуют следующие цифры — 1,7 трлн. руб. — такой суммой распоряжался ФФОМС в 2017 году, что на 7,8% больше средств 2016 года. На каждого среднестатистического владельца полиса ОМС запланирован расход 9,1 тыс. руб., при этом в Москве он составлял в 2014 году около 24 тыс. руб.

Таблица — Тарифы на оплату некоторых видов медицинских услуг по программе обязательного медицинского страхования в 2017 г., руб.

Виды медицинской помощи
Медицинская услуга
Тариф (стоимость)
Первичная в амбулатории
Прием терапевта
327
Прием онколога
348
Прием невролога
333
Прием гинеколога
406
Специализированная в стационаре (в том числе и дневном)
Процедуры при онкологии
40 000 — 200 000
Процедуры при сердечных, легочных патологиях
15 000 — 120 000
Процедуры при ортопедических патологиях
55 000 — 250 000
Высокотехнологичная
Баллонная ангиопластика стеноза клапана легочной артерии
128 190
Трансплантация почки
800 000
Лечение сахарного диабета
166 495

На основании данных Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов

Бесплатное лечение серьезных заболеваний затруднительно, поскольку существуют большие очереди, недостаток квот, низкий уровень сервиса. Получение сведений о стоимости лечения заставит пациентов серьезнее относиться к своему здоровью и не пренебрегать возможностью бесплатной диспансеризации и профилактических осмотров по полису ОМС, чтобы не запускать начинающиеся болезни.

В каких случаях полис ОМС можно заменить на новый?

Несмотря на то, что полис является бессрочным, его можно заменить на новый:

  • при плановой смене полиса ОМС (например, при введении нового образца)
  • при смене жительства в пределах РФ, если страховщик не имеет представительства на новом месте проживания
  • при обнаружении неточностей или ошибок в полисе
  • при ветхости полиса, которая создает проблему идентификации
  • при утрате полиса
  • при смене персональных данных владельца полиса (ФИО, данные паспорта, место жительства).

Заключение

Программа информирования населения о стоимости лечения по обязательному медицинскому страхованию вовлекает население в контроль над расходованием налоговых средств. Она определяет также направления оптимизации медицинского страхования: создание электронных медицинских карт, введение полисов «ОМС плюс» и т.д.

Процедуры оплаты медуслуг и медпомощи регламентируются федеральным и региональным законодательствами, которые также выделяют виды и объемы такой помощи. За счет этих средств оплачивается некоторая часть тех медицинских услуг, которая не вошла в базовую программу ОМС.

Как прикрепиться к поликлинике?

Стоимость медицинской помощи, оказанной по ОМС

Ваше прикрепление к поликлинике по месту жительства произошло автоматически, если:

  • вы живете по той же прописке, что и при получении полиса
  • вы живете по тому же адресу, который называли при получении полиса (даже если он отличается от прописки).

Для самостоятельного прикрепления вам понадобится написать заявление в администрацию поликлиники. Имейте ввиду, что если вы прикрепляетесь к поликлинике не по месту своего жительства, то вызвать врача на дом будет нельзя.

Помните, что по закону менять поликлинику можно не чаще одного раза в год, за исключением случаев изменения места жительства или пребывания.

Запись к врачу. Как к нему попасть и сколько придется ждать?

Записаться к врачу (получить талон на прием) можно лично через регистратуру лечебной организации или дистанционно через электронную регистратуру (при ее наличии). Но сделать это зачастую оказывается довольно непросто. Ближайшая запись к врачам может быть только через несколько месяцев или отсутствовать вовсе («талонов нет»). Сколько можно ждать по закону, и что делать, если вам не оказывают услугу в срок?

Каждый регион самостоятельно устанавливает сроки ожидания медицинской помощи на своей территории. Информацию о сроках, действующих в вашем регионе, вы сможете получить в территориальном фонде обязательного медицинского страхования или в вашей страховой компании (номер телефона компании вы найдете в своем полисе ОМС).

В качестве примера приведем сроки, установленные в Москве. Согласно постановлению Правительства Москвы установлены максимальные сроки:

  • первичный прием у участкового терапевта, участкового педиатра и врача общей практики (семейного врача) происходит в день обращения;
  • для приема у врачей-специалистов — до 7 рабочих дней;
  • срочность проведения лабораторных и инструментальных исследований определяется врачом-специалистом, срок их ожидания не должен превышать 7 рабочих дней. Исключение — проведение ангиографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, срок ожидания которых может составлять до 20 рабочих дней;

Если медицинская организация не может уложиться в указанные сроки, отсутствует необходимый специалист или оборудование, то по закону пациента должны направить в ближайшее лечебное учреждение для проведения диагностики, причем абсолютно бесплатно. Если эти положения нарушаются, то вы можете подать жалобу на медицинскую организацию в свою страховую компанию или в другие учреждения, о которых мы рассказываем в разделе «Куда пожаловаться?».

Оформить и сменить

Стоимость медицинской помощи, оказанной по ОМС

Да, по закону вы можете сменить не только медицинскую организацию, но и лечащего врача (участкового врача, врача-терапевта, врача-педиатра, врача общей практики и фельдшера). Для этого вам нужно подать заявление на имя руководителя медицинского учреждения. Менять врача можно не чаще одного раза в год, за исключением случаев изменения места жительства или пребывания.

Все граждане России могут оформить полис в пунктах выдачи полисов ОМС, которые есть в любом городе. Только для начала необходимо выбрать страховую медицинскую компанию, которая будет сопровождать застрахованного. Страховую можно поменять раз в год, поэтому к выбору нужно подойти ответственно.

Стоматология по ОМС. Можно ли не платить и как сэкономить? Для получения полиса потребуется ряд документов. Для совершеннолетних граждан и детей в возрасте от 14 лет это паспорт РФ и СНИЛС, для детей — это свидетельство о рождении, документы их законного представителя и СНИЛС. Также всем необходимо написать заявление на выдачу полиса.

Как вызвать скорую?

Все мы помним с детства заученную истину, что для вызова скорой помощи достаточно позвонить по номеру «03». Стационарные телефоны со временем уходят в прошлое, на смену им приходят средства мобильной связи. Мобильный телефон под рукой практически у каждого, но далеко не каждый знает, как с него вызвать скорую помощь.

Вызвать скорую помощь можно по номерам:

  • 03 со стационарного телефона
  • 103 с мобильного телефона
  • 112 с мобильного телефона (единый номер экстренных служб).

Номер 112 является универсальным. По этому номеру можно вызвать пожарную охрану, полицию, скорую медицинскую помощь, аварийную газовую службу, спасателей. Позвонить по этому номеру можно даже при нулевом балансе, заблокированной SIM-карте или при ее отсутствии в телефоне. Однако данный сервис на сегодня работает не во всех регионах РФ.

В каких случаях приедет скорая помощь:

  • при острых заболеваниях, возникших дома, на улице или в общественном месте;
  • при катастрофах и массовых бедствиях;
  • при несчастных случаях: ожогах, травмах, обморожениях и других;
  • при внезапных заболеваниях, угрожающих жизни человека: нарушение деятельности сердечно-сосудистой и нервной системы, органов дыхания, брюшной полости и так далее;
  • при родах и нарушении течения беременности;
  • по любому поводу к детям до 1 года;
  • к психоневрологическим больным при острых психических расстройствах, угрожающих безопасности окружающих.

В каком случае скорая помощь не приедет:

  • при ухудшении состояния больного, который наблюдается участковым врачом;
  • при вызове к больным с алкоголизмом для снятия похмельного синдрома;
  • для оказания стоматологической помощи;
  • для оказания лечебных процедур, назначенных в порядке планового лечения (перевязки, инъекции и прочее);
  • для выдачи больничных листов, рецептов и справок;
  • для выдачи судебно-медицинских и экспертных заключений;
  • для составления акта о смерти и осмотра трупа;
  • для перевозки больных из стационара в стационар или домой.

Куда пожаловаться на лечащего врача?

Бывают случаи, когда между вами и лечащим врачом возникает конфликт. Что делать в такой ситуации? Жаловаться.

  1. Самый простой способ жалобы — написать заявление на имя главного врача. Это поможет разрешить проблему на локальном уровне.
  2. Если у вас есть претензии к качеству обслуживания в медицинском учреждении или вам предлагают оплатить медицинские услуги, которые бесплатны по закону — вы можете обратиться в вашу страховую компанию.
  3. Если вам не удалось разрешить проблему на локальном уровне, то вы можете обратиться в Министерство здравоохранения. Подать жалобу можно лично в приемной министерства, отправить ее на обычный почтовый или электронный адрес ведомства, а также оставить обращение на официальном сайте.
  4. Если вашу проблему не решили в Министерстве здравоохранения, то можно обратиться в Росздравнадзор, который осуществляет контроль в сфере здравоохранения. Заявление можно оставить на сайте ведомства, отправить по обычной или электронной почте.
  5. Если предыдущие действия не привели к желаемому результату, то можете обратиться в прокуратуру. Она проведет проверку работы государственных учреждений.
  6. Если конфликт все-таки не был разрешен указанными способами, то можно обратиться в суд. В иске необходимо указать суть дела, пояснить, какие права были нарушены (с ссылками на соответствующие статьи законов), приложить документы, доказывающие вину ответчика.
  7. Обращение в полицию уместно в том случае, если врач намеренно причинил вред вашему здоровью, угрожал, вымогал или оскорблял ваши честь и достоинство.

Имейте в виду, что срок рассмотрения заявлений в каждом случае по закону составляет 30 календарных дней.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Бухгалтерия и учет
Adblock detector